你的总体感觉怎样（在过去的一个月里）？
- 好极了
- 精神很好
- 精神不错
- 精神时好时坏
- 精神不好
- 精神很不好
2．你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼（在过去的一个月里）？
- 极端烦恼
- 相当烦恼
- 有些烦恼
- 很少烦恼
- 一点也不烦恼
3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉（在过去的一个月里）？
- 绝对的
- 大部分是的
- 一般来说是的
- 控制得不好
- 有些混乱
- 非常混乱
4.你是事由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做（在过去的一个月里）？
- 极端怀疑
- 非常怀疑
- 相当怀疑
- 有些怀疑
- 略微怀疑
- 一点也不怀疑
5．你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力（在过去的一个月里）？
6.你的生活是否幸福、满足或愉快（在过去的一个月里）？
- 非常幸福
- 相当幸福
- 满足
- 略有些不满足
- 非常不满足
7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制（在过去的一个月里）？
- 一点也没有
- 只有一点点
- 有些，不严重
- 有些，相当严重
- 是的，非常严重
8.你是否感到焦虑、担心或不安（在过去的一个月里）？
9.你睡醒后是否感到头脑清晰和精力充沛（在过去的一个月里）？
10．你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病恐惧而烦恼（在过去的一个月里）？
11．你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情（在过去的一个月里）？
13．你是否情绪稳定并能把握住自己（在过去的一个月里）？
14．你是否感到疲劳、过累、无力或精疲力竭（在过去的一个月里）？
*15．你对自己健康关心或担忧的程度如何（在过去的一个月里）？
16．你感到放松或紧张的程度如何（在过去的一个月里）？
17．你感觉自己的精力、精神和活力如何（在过去的一个月里）？
18．你忧郁或快乐的程度如何（在过去的一个月里）？
19．你是否由于严重的性格、情感、行为或精神问题而感到需要帮助（在过去的一个年里）？
- 是的，曾寻求帮助
- 是的，但未寻找帮助
- 有严重的问题
- 几乎没有问题
- 没有问题
22．你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题在精神病院、综合医院精神病科病房或精神卫生诊所治疗？
23．你是否曾因为性格、情感、行为或精神问题求助于精神科医生、心理学家？
24．你是否因为性格、情感、行为或精神问题求助于以下人员？
| 是 | 否 |
| A．普通医生（真正的躯体疾病或常规检查除外） | | |
| B．脑科或神经外专家 | | |
| C．护士（一般内科疾病除外） | | |
| D．律师（常规的法律问题除外） | | |
| E．警察（单纯的交通违章除外） | | |
| F．牧师、神父等各种神职人员 | | |
| G．婚姻咨询专家 | | |
| H．社会工作者 | | |
| I．其它正式的帮助 | | |
25．你是否曾与家庭成员或朋友谈论自己的问题？
- 是的，很有帮助
- 是的，有些帮助
- 是的，但没有帮助
- 否，没有人可与之谈论
- 否，没有人愿意与我谈论
- 否，不愿与人谈论
- 没有问题