居民腹泻情况调查表
欢迎参加本次答题
姓名（X 先生/女士）
性别
  • 男
  • 女
联系方式
年龄
职业
  • 企事业单位
  • 政府机关
  • 自由职业
  • 商业服务
  • 退休
  • 工人
  • 家务及待业
  • 学生
  • 散居儿童
  • 其他
所在小区
  • 逸城山色
  • 海苑居
  • 长安欣苑
  • 山水庭院
  • 银座花园
  • 龙景苑
  • 金邸山庄
  • 其他
发病日期（年/月/日）
发热
  • 有
  • 无
发热程度
  • 低热（37.3℃-38.5℃）
  • 高热（38.5℃以上）
恶心
  • 有
  • 无
呕吐
  • 有
  • 无
每日呕吐次数
  • 1-3次
  • 3-5次
  • 5次以上
腹痛
  • 有
  • 无
腹泻
  • 有
  • 无
每日腹泻次数
  • 1-2次
  • 3-5次
  • 5次以上
大便性状
  • 水样便
  • 粘液便
  • 浓血便
  • 其他
  • 稀便
便常规RBC红细胞计数
血常规白细胞WBC计数
便常规WBC白细胞计数
就诊情况
  • 门急诊
  • 自行用药
  • 住院
  • 未治疗
症状消失时间（年/月/日）
是否采集标本
  • 是
  • 否
检测结果
家庭常住人口数
家庭5月1日以来出现腹泻、呕吐等上述症状的人数
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