您的月收入约为？
- 小于1000元
- 1000-3000元
- 3000-5000元
- 大于5000元
您有以下哪些疾病？ (多选题*必答)
- 高血压
- 血脂异常
- 糖尿病或血糖升高
- 癌症等恶性肿瘤
- 肝脏疾病
- 心脏病（冠心病，心绞痛、充血性心力衰竭等）
- 中风
- 胃部疾病或消化系统疾病
- 前列腺疾病
- 眼部疾病
- 没有慢性病
您在感觉身体略微不适时，首选哪种医疗机构
- 社区卫生机构
- 专科医院
- 综合医院
- 中医院
- 自己吃药自我治疗
过去2周您去过哪些医疗机构接受门诊治疗（可多选）
- 综合医院 （不包括中医院）
- 专科医院
- 中医院
- 社区服务中心或乡村卫生院
- 村诊所或私人诊所
- 其他
- 无
您生病不去看医生的原因？（可多选）
- 病情不严重，不需要
- 看病太贵
- 没时间看病
- 交通不便
- 认为看医生没有用
- 其他
您本人目前参与了以下哪些医疗保险（可多选）
- 城镇职工医疗保险
- 城镇居民医疗保险
- 新型农村合作医疗
- 城乡居民医疗保险
- 公费医疗
- 医疗救助
- 商业医疗保险（单位购买）
- 商业医疗保险（个人购买）
- 其他医疗保险
- 没有医疗保险
您所在的社区是否有社区医院或者社区医院下属的医疗点
- 有，有社区医院
- 有，有社区医院下属的医疗点
- 没有，两者都没有
您所属的社区医院或者医疗点离您家近吗
- 社区内
- 1-2公里范围内
- 2-5公里范围内
- 不知道具体位置
您过去4个月的医疗费用大约为
- 1000元以下
- 1000-3000元
- 3000-5000元
- 5000元以上
- 无
其中社区医院的花费大约占
- 0%-20%
- 20%-40%
- 40%-60%
- 60%-80%
- 80%-100%
您选择去社区医院就诊的原因是？
- 离家近，方便
- 不用排队等候太久
- 收费相对便宜
- 医护人员有我的档案，更了解我的病情
- 医护人员服务水平好
- 医生不比大医院差
- 隐私保护
- 其他
- 没去过社区医院
您认为社区医院的缺点有哪些？
- 社区医院医生的诊疗技术不足
- 社区医院的就诊环境较差
- 社区医院诊疗设备简陋
- 看病费用和大医院差不多
- 医护人员服务态度差
- 其他
您希望社区医院提供哪些服务？（可多选）
- 基础医疗服务
- 日常保健及健康咨询服务
- 急救服务
- 中医理疗服务
- 个人健康档案
- 购买评价处方药
- 慢性病管理服务
- 老年门诊服务
- 家庭出诊等家庭卫生保健服务
- 癌症筛查服务
- 心理辅导服务
您觉得在社区医院是否有必要开设老年人慢性病管理服务（糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等）