雍禾植发问卷调查
请认真答题，确保得到准确答案
性别
  • 男
  • 女
年龄
  • 14岁以下
  • 14-18岁
  • 19-24
  • 25-30
  • 30-35
  • 36-40
  • 40+50
  • 50以上
婚育情况
  • 单身
  • 已婚未育
  • 近期准备造人
  • 娃已能打酱油
职业
  • 学生
  • 白班族
  • 夜班族
  • 自由职业
  • 其它
现在每天大约掉多少根头发
  • 50根以下
  • 51-100
  • 100-200
  • 200根以上
从脱发开始约有多长时间了
  • 小于半年
  • 半年到一年
  • 一年多
  • 两年多
  • 三年多
  • 四年多
  • 5-8年
  • 8年以上
头皮有什么状况
  • 正常
  • 头皮出油
  • 头屑多
  • 头皮瘙痒
  • 毛囊炎
  • 黄色脂肪粒
  • 头皮痛
睡眠怎样
  • 正常
  • 晚睡
  • 做梦
  • 入睡困难
  • 易醒
  • 说梦话
  • 头痛
  • 耳鸣
  • 头晕
饮食情况怎样
  • 正常
  • 食欲不振
  • 易饿
  • 挑食
  • 饮食不规律
  • 腹胀
  • 反酸
身体状况
  • 健康
  • 容易感冒
  • 自汗或盗汗
  • 高血压
  • 糖尿病
  • 高血脂
  • 高胆固醇
  • 脂肪肝
  • 其它系统疾病
长期（≥3个月）使用那些药物治疗
  • 非那雄胺
  • 米诺地尔
  • 多种维生素
  • 其它
  • 从未治疗
是否有眉毛脱落现象
  • 是
  • 否
从什么时间开始的
  • 半年以前
  • 一年以前
  • 两年以前
  • 三年以前
  • 已经持续四五年了
鬓角是否有脱落现象
  • 是
  • 否
是否检查过雄性激素水平
  • 是
  • 否
身体状况
  • 良好
  • 皮肤炎症
  • 甲状腺机能减退症
  • 斑秃
姓名
专业医师微信指导 填写微信号
手机号码
Q20：电话联系解决您的一切脱发脱眉问题！
Q21：雍禾全国免费咨询热线：400-888-6667
Q22：投诉热线：010-57180811
Q23：雍禾诚信医疗，签约植发。
由小数据xiaosj.cn提供支持