职工健康状况和生活方式情况调查表
这是为了配合松阳县创建慢病示范县由卫计局设计的问卷，请大家抽空积极配合，完成本次答题，
没有吸烟的人那几道题可以跳过。最后一道没有的也可以不回答，谢谢大家的配合。
姓名
性别
  • 男
  • 女
地址
  •     省份
  •     城市
  •     区/县
  •     街道
生日
  •     年
  •     月
  •     日
空腹血糖 mmol/L
身高 cm
血压 mmHg
收缩压
舒张压
体重 kg
腰围 cm
体质指数（BMI） kg/cm2
总胆固醇 mmol/L
甘油三酯 mmol/L
体育锻炼
每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼
每天
每周一次以上
偶尔
不锻炼
每次锻炼时间 分钟
坚持锻炼时间 年
锻炼方式
  • 散步（走路）
  • 跑步
  • 太极
  • 瑜伽
  • 打球
  • 骑行
  • 游泳
  • 爬山摄影
  • 其他
饮食方式
  • 荤素平衡
  • 荤食为主
  • 素食为主
  • 嗜盐
  • 嗜油
  • 嗜糖
定时用餐
  • 是
  • 否
  • 不详
吸烟情况
  • 从不吸烟
  • 已戒烟
  • 吸烟
日吸烟量
开始吸烟年龄
戒烟年龄
饮酒频率
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 每天
开始饮酒年龄
近1年是否有曾经有醉酒
  • 是
  • 否
日饮酒量
是否戒酒
  • 未戒酒
  • 已戒酒
饮酒的种类
  • 白酒
  • 啤酒
  • 红酒
  • 黄酒
  • 混合
  • 其他
既往病史
诊断时间 是否用药 目前控制状况 其他
诊断时间
是否用药
目前控制状况
其他
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