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1、 请问您到医院就诊时对爱尔眼科医院的窗口工作人员（大厅导诊、收银人员）的服务态度满意吗？
- A:不满意，拖沓傲慢（0分）
- B：一般，无人问候（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，热情，效率高（10分）
2、 您对院内的环境及卫生状况是否感到满意？
- 不满意，脏乱差（0分）
- B：一般（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，干净整洁有清香（10分）
3、 您认为医生和护士的着装与举止是否让您感到轻松愉悦？
- A：不满意，蓬头垢面，衣衫不整（0分）
- B：一般，没有化妆（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，笑容热情，妆容穿着得体（10分）
4、 您对屈光科室的护士/检查师沟通效果与咨询答疑是否满意？
- A：不满意，态度不好，冷漠（0分）
- B：一般，没有听明白（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，耐心解答，通俗易懂（10分）
5、 您对医护人员的手术原理讲解满意吗？
- A：不满意，从头到尾没有听懂（0分）
- B：一般，声音小，语速快（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，有问必答，解说得当（10分）
6、 您对医生的沟通交流态度满意吗？
- A：不满意，三言两语将我打发（0分）
- B：一般，跟公立医院一样（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，耐心有礼，解说简单明白（10分）
7、 您对整个在院及手术当天的流程体验是否满意？
- A：不满意，乱糟糟，等待时间长（0分）
- B：一般，没有人告诉我每项检查结果（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，检查节奏紧凑高效，专业告知检查结果，医护人员关怀到位（10分）
8、 您对术后复查阶段的科室服务是否满意？
- A：不满意，三言两语将我打发（0分）
- B：一般，不像术前那么热情周到（3分）
- C：基本满意（6分）
- D：非常满意，医护人员关心问候，对术后结果也很满意（10分）
9、 请问您会愿意向您身边的朋友去推荐爱尔眼科医院吗？
- A：不会，太差了（0分）
- B：看情况（3分）
- C：别人问我就说（6分）
- D：主动推荐，会主动告诉别人爱尔眼科真的好（10分））
10、 您对医院最不满意的方面是？（开放性问题，提出一类扣3分）
- A:窗口排队：
- B:流程体验：
- C:人员形象：
- D: 科室环境：
- E:术前等待
- F:医患沟通：
- G:医生服务：
- H:护士服务：