中学生近视情况调查问卷
      亲爱的同学们：大家好！近年来，中学生近视眼的发病率在逐年上升，同时妈发年龄又有下移的势头。因此，为了进一步了解我校学生近视情况，加强同学们的健康教育，我们制作本问卷。希望被你们认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！谢谢！
您的性别
  • 男
  • 女
您所在的年级
  • 初一年级
  • 初二年级
  • 初三年级
  • 高中年级
您是否已经近视了？
  • 是
  • 不是
你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么？
  • 学习导致
  • 都是电子产品惹的祸
  • 疾病或天生的不幸
  • 不注意用眼
  • 营养不良
你是怎样发现自己已近视的？
  • 学校体检
  • 自己感觉
  • 到医院验眼时发现
  • 其他
你几岁开始近视？
  • 天生
  • 6～12岁，小学阶段
  • 12～15岁，初中阶段
  • 15以上，高中阶段
你近视的度数是多少？
  • 100度以下
  • 100-200
  • 200-300
  • 300-400
  • 400以上
你认为滴眼药水有防近视的作用吗？
  • 有
  • 没有
  • 不清楚
你有戴眼镜吗？
  • 有
  • 没有
你戴眼镜的频率是？
  • 一直都戴着，已离不开眼镜
  • 经常，看书上课或打手机时要戴
  • 偶尔，上课时看不清黑板戴尔一会儿
你什么时候开始戴眼镜？
  • 小学以前
  • 6～12岁，小学
  • 12～15岁，初中
  • 高中
你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响？
  • 变丑了
  • 变得有学问了
  • 变好看了
  • 其它
你觉得眼保健操有用吗？
  • 一点用都没有
  • 有用
  • 不知道
你现在近视了，后悔过吗？
  • 有
  • 没有
  • 没感觉
你将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视眼吗？
  • 会
  • 不会
您对近视眼的看法是
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