您的年龄

您的性别

您的文化程度

您的婚姻状况属于下列哪种情况？

您现在家庭收入？

为让晚年生活有经济保障，下面四中选择，哪一种是您首选方案？

您当前身体状况如何？

您对敬老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？

您每年基本生活支出多少？

您愿意住敬老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？

您经常去参加活动吗？例如

您觉得上门家务及护理有需要吗？

子女与您共同的频率（电话、视频聊天、回家看望）？

您是不是担心没有生活来源、没钱看病？

您是不是担心需要时没有人照顾？

您现有几个子女（包括收养子女）？

您愿意与子女住在一起吗？

现在我想了解您生活方面情况。对于正常的生活起居（吃饭、穿衣、做饭、上下楼梯等）是否有一定困难？

现在您是否与子女同住？

总的来说，您对目前生活状况是否满意？