老年人社区医疗卫生服务需求与供给情况调查—以长春市为例
       您好,我们是吉林大学“大学生创新创业训练计划”项目的学生,我们正在进行本地区老年人医疗卫生服务需求与供给情况的调查。本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,衷心感谢您的配合!
1.您的性别是?
2.您的年龄段是?
  • 60~64
  • 65~69
  • 70~74
  • 75~79
  • 80及以上
3.您目前的身体状况?
  • 一般
  • 良好
  • 健康
  • 患有疾病
4.您是否有过慢性病史?
  • 有_______________(说明疾病类型)
5.最近半年,您在感到身体不适时,选择的是以下哪一类机构就诊?
  • 省级机构
  • 市级大型医院
  • 社区医疗卫生服务机构
  • 自我医疗
  • 其他
6.您每年接受社区医疗卫生服务的次数是?
  • 0次
  • 1~2次
  • 3~5次
  • 5次以上
7.您每年接受社区医疗服务所产生的医疗费用是?
  • 200元以下
  • 200~600元
  • 600~1000元
  • 1000元以上
8.最近一次,您去社区医疗卫生服务机构,接受何种卫生服务?
  • 看病
  • 购药
  • 体检
  • 咨询
  • 预防保健
  • 其他
9.您到社区医疗卫生服务机构看病时,您感觉方便的程度如何?
  • 很方便
  • 比较方便
  • 不方便
  • 无所谓方不方便
10.您在社区医疗卫生服务机构看病时,您感觉排队等候的时间长短如何?
  • 很长
  • 比较长
  • 比较短
  • 无所谓
11.您在社区医疗卫生服务机构看病时,您感觉其医疗(卫生)服务质量如何?
  • 很好
  • 一般
  • 比较差
  • 无所谓
12.您在社区医疗卫生服务机构看病时,您感觉其收费价格如何?
  • 较贵
  • 一般
  • 比较便宜
  • 无所谓
13.总体上,您对接受的医疗卫生服务是否满意?
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 无所谓
14.您认为社区医疗卫生机构最迫切需要解决的问题?(多选)
  • 收费太贵
  • 床位不够要排队
  • 硬件设施或环境太差
  • 工作人员服务太差
  • 距离太远不方便
  • 其他_________________
15.在您就医过程中还存在阻碍您就医的障碍吗?如果存在,是什么类型的障碍?
16.您对以后针对老年人的社区医疗卫生服务有什么想法和建议吗?
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