请问您今年实际年龄是多少周岁？
- 20岁以下
- 20-24岁
- 25-29岁
- 30-34岁
- 35-39岁
- 40-44岁
- 45-49岁
- 50-54岁
- 55-59岁
- 60-65岁
- 65岁以上
- 拒绝回答
请问在过去一年中，您有没有为您小孩购买过药品（包括在医疗机构/药店购买）呢？
您认为什么是儿童药？
- 药名上有“小儿”字样的药就是儿童药
- 说明书用法用量上有写儿童的就是儿童药
- 说明书适用人群上有写儿童的就是儿童药
- 成人用药量减半就是儿童药
- 儿科医生处方的药就是儿童药
- 亲戚朋友介绍儿童可以服用的药就是儿童药
- 药店店员/药师介绍的儿童可用药就是儿童药
- 其它
您判断儿童药的标准有哪些？
- 药品包装
- 药品的用法用量
- 药品的性状/剂型（如颗粒剂、溶液剂、片剂等）
- 医生处方
- 亲戚朋友介绍儿童可以服用的
- 店员/药师介绍
- 其它
孩子生病时，您更倾向用哪类药物？
- 儿童专用化学药
- 儿童专用中成药
- 中药（汤药）
- 没所谓
- 其它
请问最近一年，您家庭内的小孩患过哪些疾病并且有用药物进行治疗的？
- 感冒
- 发烧
- 咳嗽
- 扁桃体炎
- 支气管炎
- 消化不良（便秘等）
- 肠胃炎（腹泻、呕吐等）
- 咽喉炎
- 肺炎
- 皮疹
- 哮喘
- 鼻炎
- 眼疾（角膜炎等）
- 其它1（请注明）
- 其它2（请注明）
- 以上均无
请问最近一年，您的小孩患病次数最多的是哪种疾病且有用药物治疗的？
- 感冒
- 发烧
- 咳嗽
- 扁桃体炎
- 支气管炎
- 消化不良（便秘等）
- 肠胃炎（腹泻、呕吐等）
- 咽喉炎
- 肺炎
- 皮疹
- 哮喘
- 鼻炎
- 眼疾（角膜炎等）
- 其它1（请注明）
- 其它2（请注明）
- 以上均无
请问最近一年，因为小孩哪些疾病有自行到药店购买药物进行治疗的？
- 感冒
- 发烧
- 咳嗽
- 扁桃体炎
- 支气管炎
- 消化不良（便秘等）
- 肠胃炎（腹泻、呕吐等）
- 咽喉炎
- 肺炎
- 皮疹
- 哮喘
- 鼻炎
- 眼疾（角膜炎等）
- 其它1（请注明）
- 其它2（请注明）
- 以上均无
您根据经验给小孩用药时，用药量的主要依据是什么呢？
- 只按药品说明书
- 看说明书，再根据自己的经验调整
- 之前医生处方过，有说明用量
- 之前医生处方过，有说明用量，但还会根据自己的经验调整
- 其他（请注明）
请问最近一年，您家小孩在生病过程中，是否有过以下困惑？
综合考虑各方面，请问您对儿童用药感到安全吗？请用1-10分进行评分，1分代表非常不安全，10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
您认为儿童中成药的安全度如何？请用1-10分进行评分，1分代表非常不安全，10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
您认为儿童化学药的安全度如何？请用1-10分进行评分，1分代表非常不安全，10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
您感到不安全的原因是什么？
- 成人药给儿童吃，担心副作用大
- 没有专门针对儿童的临床用药实验，剂量不知是否科学，副作用未知
- 觉得企业生产工艺不好
- 儿童药品出现安全事故，导致人们对儿童药物安全的担忧
- 儿童药品存在质量问题
- 不法企业生产、销售儿童用假/劣药品
- 抗生素滥用严重
- 注射液滥用严重
- 医生给儿童处方药时，品种太多，儿童用药量大
- 医生对儿童用药解释不够详尽
- 药店药师对儿童用药解释不够详尽
- 其他1（请注明）
- 其他2（请注明）
您认为不安全原因中的最主要的原因是什么？
- 成人药给儿童吃，担心副作用大
- 没有专门针对儿童的临床用药实验，剂量不知是否科学，副作用未知
- 觉得企业生产工艺不好
- 儿童药品出现安全事故，导致人们对儿童药物安全的担忧
- 儿童药品存在质量问题
- 不法企业生产、销售儿童用假/劣药品
- 抗生素滥用严重
- 注射液滥用严重
- 医生给儿童处方药时，品种太多，儿童用药量大
- 医生对儿童用药解释不够详尽
- 药店药师对儿童用药解释不够详尽
- 其他1（请注明）
- 其他2（请注明）
请问您的小孩享有的医疗保险是？
- 城镇居民医疗保险
- 学生医疗保险
- 新农村合作医疗
- 商业医疗保险
- 其他（请注明）
- 没有医疗保险
请问您的教育程度是？
- 初中及以下
- 高中/中专/技校
- 大专或大学非本科
- 大学本科
- 研究生及以上
- 拒绝回答
请问您的职业/职位是什么
- 国家/政府公务员/军人/警察
- 事业单位/公司高层管理者（总经理/副总经理）
- 事业单位/公司中层管理者（部门总监/部门经理/部门主管）
- 事业单位/公司初层管理者
- 事业单位/公司一般员工
- 专业技术人员(含IT技术人员\医生\教师）
- 销售\业务\市场营销人员
- 体力劳动者\工人
- 司机
- 会计\出纳
- 农业有关人员
- 个体经营者/店主
- 自由职业者
- 退休/下岗/待业
- 家庭主妇
- 学生
- 拒答
- 其他 (请列明)______