居民戒烟控烟状况调查表
您好!我们是厦门大学医学院的研究生,我们正在进行一项关于居民对目前戒烟控烟状况的调查,想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制,所有数据只用于统计分析, 请您放心填写。题目选项无对错之分,请您按自己的实际情况填写。衷心感谢您的帮助!
您是否吸烟?若吸烟,平均每天吸多少根?
  • 不吸烟
  • 0~5根
  • 5~10根
  • 10~20根
  • 20~40根
  • 40根以上
和您平时有密切接触的家人朋友中有多少人吸烟?
  • 没有
  • 1人
  • 2~3人
  • 4人以上
您或您的家人是否有过被人建议或者被迫吸烟的经历?
  • 没有
  • 很少
  • 经常
如果您或您的家人朋友吸烟,是否尝试进行过戒烟?结果如何?
  • 不吸烟
  • 未曾尝试戒烟
  • 尝试过,已戒烟
  • 尝试过,戒烟后又复吸
您是否知道长期吸烟可能会有引起癌症、中风、冠心病、支气管炎等疾病的危害?
  • 不知道
  • 略知一二
  • 知道
您是否知道吸二手烟同样可以对身体造成伤害?
  • 不知道
  • 略知一二
  • 知道
您是从何种渠道了解到有关戒烟控烟的消息的?(本题可多选)
  • 互联网
  • 报纸、电视、广播等传统媒体
  • 公益广告
  • 居委会工作人员的宣传
  • 家人朋友
您认为目前我国民众的吸烟现状是否合理?
  • 合理
  • 基本合理
  • 不合理,尚需完善
您认为目前推进戒烟控烟的进程,国家、社会、个人所做的工作中还有哪些不足之处?
从长远角度讲,国家、社会、个人还可以做哪些努力,来推进戒烟控烟的进程?
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