老年功能性便秘情况调查问卷
您好,本次调查问卷的目的是想了解您的便秘情况及相关内容,希望大家认真填写。选择您认为合适的选项。这份问卷不对您个人做任何鉴定或评价。我们会对您的所有资料保密。在此,我们对您给予这一调查工作的配合及帮助表示诚挚的感谢。谢谢。
姓名
年龄
电话
Q4:我们会保护您的隐私,不会任何形式透露您的姓名和电话。如果您仍然有顾虑,可以选择不填“姓名”和“电话”选项。
您是否患有便秘?(如果“没有”回答完这题就可以完成此问卷)
  • 没有
  • 偶尔
  • 经常
  • 长期
您是否每天都会定时蹲厕所?
您1天的饮水量?
  • 2000ML以上
  • 1500-2000ML
  • 1000-1500ML
  • 500-1000ML
  • 500ML以内
您每天都会吃蔬菜、水果吗?(备注
  • 3碗以上蔬菜、2碗以上水果
  • 2-3碗蔬菜、2-3碗水果
  • 蔬菜+水果三碗量
  • 蔬菜+水果二碗量
  • 蔬菜+水果一碗量
您每天的活动量?
  • 4小时以上
  • 2-4小时
  • 1-2小时
  • 1小时以内
  • 卧床
当您便秘时,您会腹部按摩吗?
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