你的年龄段
- 20岁—30岁
- 31岁—40岁
- 41岁—50岁
- 51岁—60岁
您的职业
- 农民
- 普通员工
- 公务员
- 管理人员
- 家庭主妇
- 个体户
- 专业技术人员
- 其他（请注明）
您的家庭类型属于以下哪一种类型？
- 单亲家庭
- 核心家庭（父母和未婚子女组成）
- 主干家庭（父母和已婚子女组成）
- 联合家庭（父母和多对已婚子女组成）
- 其他（请注明）
您家的收入来源有
- 工资
- 租金
- 离退休金
- 商业投资（个体）
- 政府资助（包括低保等）
- 其他
给您家庭生活造成困扰的主要是哪些方面？
- 夫妻关系问题
- 家庭经济问题
- 婆媳问题
- 工作问题
- 照顾老人问题
- 管教子女问题
- 个人情绪问题
- 居住环境问题
- 其他（请注明）
您和您配偶在以下哪些方面分歧比较大？
- 管教子女
- 家庭的经济开支与支配
- 夫妻沟通相处问题
- 夫妻性生活不和谐
- 个人行为习惯（酗酒、赌博等）
- 其他（请注明）
当您和您的配偶因分歧发生争执时，您的情况是？
- 不理会配偶
- 责骂配偶
- 和配偶心平气和地交流
- 伤害自己
- 寻求帮助
- 其他（请注明）
您的孩子在家主要由谁来照顾
- 孩子母亲
- 孩子父亲
- 孩子的爷爷奶奶（外祖母外祖父）
- 保姆
- 其他亲友
- 其他亲友
- 邻居
- 其他（请注明）
当您和孩子发生争执时，您一般通过什么方式解决？
- 沟通
- 等家里其他人帮忙
- 互不理睬
- 激烈争吵
- 离家出走
- 顺其自然
- 其他（请注明）
您会通过哪些方式加强与孩子的关系？
- 跟运动相关的亲子游戏
- 带孩子参加户外活动
- 亲子阅读
- 疯玩
- 电玩或网游
- 其他（请注明）
在家庭教育中，您最希望在哪方面获得帮助？
- 如何与孩子沟通
- 学习习惯和方法培养
- 心理指导
- 提高综合素质
- 孩子交友
- 缓解两代人关系
- 其他（请注明）
您自己或家庭成员有下列哪些问题？
- 失业
- 经济压力
- 个人情绪不稳定
- 健康欠佳
- 职业技能不足
- 兴趣爱好难以发展
- 家暴
- 自杀
- 滥用药物
- 没有此类问题
- 其他（请注明）
您参加过本社区举办的哪些活动？
- 没有参加
- 政府组织的节庆娱乐活动
- 居民自组的活动（广场舞等）
- 家庭综合服务中心组织的活动
- 其他（请注明）
您家（现居住的地方）经常联系的邻居和家庭大约有多少个？
如果您的家庭遇到困境，你家第一时间会找谁帮忙？
- 政府部门（如街道办、居委）
- 家人亲戚
- 朋友
- 同事
- 其他（请注明）
您听说过家综或社会工作服务吗？
- 没有听说过不了解
- 听说过简单了解
- 了解并接触过社工服务
您希望通过哪些途径了解或接受社工服务信息？
- 电话告知
- 网络宣传（QQ、微信、微博）
- 社区张贴海报宣传
- 定点摆摊宣传
- 其他（请注明）
以下哪些家庭服务内容是您比较感兴趣的？
- 亲子教育
- 夫妻关系
- 文体康乐活动
- 家庭成员的兴趣与技能的提升
- 健康\养生
- 情绪管理
- 就业辅导
- 困难家庭及低保低收家庭的帮扶
- 妇女关爱与权益保障
- 邻里关系的共融
- 家庭发展规划
- 其他（请注明）
如果家庭综合服务中心为你提供上述您感兴趣的项目，您是否愿意参加
您或您的家人是否愿意加入炭步镇家综志愿者（义工）服务的队伍？
- 很愿意
- 愿意，但视时间情况而定
- 自己感兴趣的可以参加
- 不愿意